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Rebblütenweg 3
67273 Herxheim am Berg

Tel. 06353-505 88 40
Fax 06353-93 92 59

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Anrede
Nachname
Vorname
Strasse, Nr.
PLZ, Ort
Telefon
Telefax
E-Mail
Anrede
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
Größe
Gewicht
Personalausweis-Nr.
Strasse, Nr.
PLZ, Ort
Welche Hilfsmittel sind vorhanden?
Brille Hörgerät Rollstuhl
Rollator Nachtstuhl Badewannenlift
Vierpunkt-
     Stock
Sonstige:
Beschreibung der Unterkunft:
Die zu betreuende(n) / Person(en) lebt / leben
in einem Haus in einer Wohnung
qm Anzahl Zimmer
mit Garten
Pflegestufe
Welche Krankheitsbilder
sind bekannt? (z.B.
Schlaganfall, Parkinson, etc.)
Betreuungsumfang /
Tätigkeitsbeschreibung (z.B.
Körperpflege, An- und Aus-
ziehen, hauswirtschaftliche
Unterstützung etc.):
Voraussichtlicher Beginn des
Einsatzes:
Voraussichtliche Dauer des
Einsatzes:
Alleinstehend:
Ja Nein
wie viele Personen leben im Haushalt?
Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden?:
Ja Nein
Kann dem Personal ein separates Zimmer zur Verfügung gestellt werden?
Anforderungen an das Personal
- gewünschte Leistungen
Gewünscht wird:
Gewünschte
Sprachkenntnisse:
mit geringen Kenntnissen der deutschen Sprache (Grundkenntnisse, einfache Anweisungen auf Deutsch sollten verstanden werden).
mit einfachen Kenntnissen der deutschen Sprache (eingeschränkte Unterhaltungen auf Deutsch sollten möglich sein).
mit befriedigenden Kenntnissen der deutschen Sprache (einfache Unterhaltungen auf Deutsch sollten möglich sein).
mit guten bis sehr guten Kenntnissen der deutschen Sprache (Unterhaltungen auf Deutsch sollten möglich sein).
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oder Anregungen:
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